厚生労働大臣が定める掲示事項等
今般、社会保険とは別に提供される、
療養の給付と直接関係ないサービス等の提供にかかる費用の徴収につきましては、
次の通り申し受けることといたします。
（令和6年3月1日改訂）
1.入院生活上のサービスに係る費用
| オムツ種類 | 負担金 | |
|---|---|---|
| フレックスプラス（S. M. L） | 1枚 | 157円 |
| フレックススーパー（S. M. L） | 1枚 | 174円 |
| フレックスマキシ（S. M. L） | 1枚 | 210円 |
| ベッドスーパー | 1枚 | 40円 |
| コンフォートミニプラス | 1枚 | 42円 |
| コンフォートプラス | 1枚 | 110円 |
| パンツ（プラス）(S.M) | 1枚 | 169円 |
| パンツ（プラス）L | 1枚 | 179円 |
| スリッププラス（S. M. L） | 1枚 | 210円 |
| スリップマキシ | 1枚 | 220円 |
| 尿取りパッド | 1枚 | 33円 |
| 貸与・委託 | 負担金 | |
|---|---|---|
| 病衣 貸与代 | 1日 | 52円 |
| 特殊病衣 貸与代 | 1日 | 73円 |
| テレビ 貸与代 | 1日 | 209円 |
| 洗濯外部委託料 | 1ヶ月 | 4,710円 |
| 日割り | 157円 |
※洗濯外部委託については、下着・タオル類のみとなります。
2.公的保険給付とは関係ない文書の発行に関する費用
| 文書種類 | 負担金 |
|---|---|
| 普通診断書 | 2,200円 |
| 健康診断書（諸検査費用は別途） | 2,200円 |
| 死亡診断書 1通 | 3,300円 |
| 死亡診断書 2通以降 | 2,200円 |
| 傷害交通事故診断書（警察用） | 5,500円 |
| 自賠法関係診断書 | 5,500円 |
| 保険会社用診断書 | 5,500円 |
| 生命保険用診断書（入院証明書） | 5,500円 |
| 生命保険用請求明細書 | 5,500円 |
| 裁判用診断書 簡単 | 5,500円 |
| 裁判用診断書 複雑 | 11,000円 |
| 恩給診断書 | 11,000円 |
| 身体障がい者年金用診断書 | 5,500円 |
| 身体障がい者手帳申請書 | 5,500円 |
| 市交通共済診断書 | 2,200円 |
| 児童生徒証明書 | 550円 |
| 傷害保険用診断書 | 5,500円 |
| 各種免許・許可用診断書 | 2,200円 |
| 休職（復職）用診断書 | 2,200円 |
| オムツ使用証明書 | 1,100円 |
| その他（支払明細書等） | 1,100円 |
3.予防接種の費用
| 予防接種種類 | 負担金 |
|---|---|
| インフルエンザ 1回 | 4,400円 |
4.特別の療養環境提供にかかる費用
| 病棟 | 種類 | 該当する部屋 | 負担金額 |
|---|---|---|---|
| 2階 | 特別室 | 201号・203号 | 1日につき：11,000円 |
| 個室 | 212号 | 1日につき：7,700円 | |
| 個室 | 202号・205号・211号 | 1日につき：5,500円 | |
| 3階 | 個室 | 310号・311号 | 1日につき：5,500円 |
| 個室 | 302号・305号 | 1日につき：3,300円 | |
| 4階 | 個室 | 402号・405号 | 1日につき：3,300円 |
